Μια αξιολόγηση για τη λειτουργία της κατάποσης του ασθενή ξεκινάει από ένα θεραπευτή κατάποσης, που είναι ένας λογοθεραπευτής ή ένας επαγγελματίας θεραπευτής. Ο θεραπευτής αυτός

προετοιμάζει την εξέταση.

       Η λεπτομερής αναφορά μπορεί να προετοιμαστεί στο κρεβάτι, για να παρατηρηθεί το εύρος της στοματικής κίνησης του ασθενή, η δύναμη και η αδυναμία. Χρειάζεται να παρατηρήσετε τον ασθενή την ώρα που τρώει διάφορες συστάσεις και να σημειώσετε κάθε δυσκολία όπως και κάθε στοιχείο αναρρόφησης.

       Αυτή η αξιολόγηση μαζί  με μια αξιολόγηση συνολικής ομιλίας, γνωστικής, γλωσσικής, οπτικής, ακουστικής ικανότητας και μνήμης, θα βοηθήσουν στον καθορισμό της θέσης στην κατάποση του ασθενή. Θα είστε επίσης σε θέση να αξιολογήσετε την ανάγκη για ένα Modified Barium Swallow Test όπως περιγράφεται στην επόμενη σελίδα. Η bedside αξιολόγηση της κατάποσης, αναφέρεται με την στοματοπροσωπική αξιολόγηση, την αξιολόγηση κατάποσης και την κλίμακα  εκτίμησης, ξεκινώντας στη, είναι χρήσιμο να καθοριστεί η δομή του στοματικού σταδίου και οι λειτουργικές δυσκολίες. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι μπορεί να συμβεί  σιωπηλή αναρρόφηση και μπορεί να μην γίνει αντιληπτή, εκτός αν έχει προετοιμαστεί ένα ραδιογραφικό τεστ.

       Ένα Modified Barium Swallow Test έχει σχεδιαστεί για να παρατηρηθεί το στοματικό, φαρυγγικό, μεταφορικό και οισοφαγικό στάδιο του ασθενή κατά τη διάρκεια ενεργής κατάποσης με ποικίλες συστάσεις φαγητών ή υγρών.

           

       Για την προετοιμασία του Modified Barium Swallow Test ο ασθενής πρέπει:

q    Να έχει μια λειτουργική στάση του σώματος και ισορροπία με βοήθεια (Ελέγξτε αν το νοσοκομείο ή η κλινική είναι εξοπλισμένη με μια ειδικά σχεδιασμένη καρέκλα η οποία θα αλλάζει, υποστηρίζει, και προσαρμόζει IV συσκευές για τον ασθενή).

q    Να είναι αρκετά προσεκτικός ώστε να ακολουθεί απλές συμβουλές σχετικές με την κατάποση και την τοποθέτηση του κεφαλιού.

q    Να είναι σε μια σταθερή κατάσταση με τον ρυθμό την αναπνοής και την εκτίμηση της πνευμονικής λειτουργίας

 

Κατά τη διάρκεια ενός  Modified Barium Swallow Test, ένας ραδιολόγος και ένας θεραπευτής κατάποσης χορηγούν φαγητά με βάριο για να φαίνονται σε μια οθόνη. Η ολοκληρωμένη αξιολόγηση συχνά χρειάζεται όχι περισσότερο από 20-30 λεπτά.

Τα αποτελέσματα από ένα Modified Barium Swallow Test θα φανούν αν ο ασθενής κινδυνεύει από αναρρόφηση, οι οποίες συστάσεις των φαγητών πρέπει να αποφευχθούν, και αν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα κατάποσης με εξοπλισμό του μηχανισμού κατάποσης είναι αποτελεσματικό.

Όταν το τεστ κατάποσης ολοκληρωθεί, οι θεραπευτικές οδηγίες που ακολουθούν μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή να βελτιώσει τις ικανότητές του στην κατάποση:

q    Αλλαγή στη σύσταση των φαγητών

q    Αλλαγή στην στάση του σώματος ή στην τοποθέτηση του κεφαλιού/ λαιμού του ασθενή κατά τη διάρκεια της κατάποσης.

q    Πάγωμα της γλώσσας των χειλιών, ή των παρειών του ασθενή για να ερεθιστούν, να τονωθούν και να δυναμώσουν οι μύες που σχετίζονται με την κατάποση.

q    Συσκευή υπερωικής ανύψωσης, πρόσθεση υπερωικής αναδιαμόρφωσης,  ή οδοντοστοιχίες αν υπάρχει κάποια στοματική ή υπερωική ανωμαλία της δομής.

q    Στοματοκινητικές ασκήσεις για να τεντωθεί, να τονωθεί, να δυναμώσει και να αυξηθεί η ταχύτητα της κίνησης για να κρατηθεί ο βλωμός του φαγητού, να καθαριστεί η στοματική κοιλότητα και να περάσει το φαγητό στο φάρυγγα

q    Φωνητικές ασκήσεις προσαγωγής, ασκήσεις για να ενισχυθεί το κλείσιμο των φωνητικών χορδών οι οποίες θα βοηθήσουν στο φραγμό του airway.

q    Χειρουργική επέμβαση για να διορθωθεί μια προσωπική, φαρυγγική ή οισοφαγική ανάπτυξη ή ανωμαλία

q    Φαρμακευτική παρέμβαση για να θεραπεύσει την υπερβολική σιελόρροια, το οισοφαγικό αντανακλαστικό (esophageal reflux) ή τις πεπτικές διαταραχές

q    Συστάσεις εναλλακτικών τρόπων σίτισης ενός ασθενή ο οποίος δεν μπορεί να δεχθεί τίποτα μέσα στο στόμα του. (NPO)

 

Η λίστα στην επόμενη σελίδα εξυπηρετεί σαν ένα  βήμα προς βήμα σχέδιο για το Modified Barium Swallow.

 

 

 

 

 

Modified Barium Swallow Test

 

 

 

Ασθενής ____________________________________________________

Παθολόγος __________________________________________________

 

                                                                                                                       Ημερομηνία     

 

q    Αποκομίστε μια γραπτή αναφορά ή ζητείστε

         από τον primary παθολόγου του ασθενή να                                           __________

         προετοιμάσει μια αξιολόγηση της    ομιλίας, 

         της γλώσσας, της φώνησης και της    κατάποσης.

q    Συζητήστε τα αποτελέσματα της αξιολόγησης

         με τον ασθενή, την οικογένειά του, τους θεραπευτές                             __________

         που δουλεύουν μαζί του και τον primary παθολόγο.   

         Σε αυτό το σημείο θα παρθεί μια απόφαση για

         το αν χρειάζεται ένα Modified Barium Swallowing Test.

q    Αποκομίστε μια γραπτή αναφορά ή ζητείστε τη από

         τον primary παθολόγο, για το Modified Barium Swallowing Test.        __________

q    Σχεδιάστε το Τεστ μέσα σε 24 ώρες , με έναν

         θεραπευτή κατάποσης και ένα ραδιολόγο.                                              __________

q    Ενημερώστε τον ασθενή, την οικογένειά του,

         το νοσηλευτικό προσωπικό, για την ημερομηνία,

         την ώρα και τον μέρος που θα γίνει το τεστ της κατάποσης.                  __________

q    Εάν ο ασθενής εμφανίζει υψηλό κίνδυνο αναρρόφησης,

         σιγουρευτείτε ότι ενημερώσατε τον ραδιολόγο.                                     __________

q    Όταν ολοκληρωθεί το τεστ, μοιραστείτε τα αποτελέσματα

          με τον Primary παθολόγο και το προσωπικό 

          υποστήριξης, για να γίνουν οι συστάσεις.                                              __________

q    Συζητείστε με τον ασθενή, την οικογένειά

         του και ους φροντιστές για να αναθεωρήσετε τα

         αποτελέσματα και την αρχή του θεραπευτικού πλάνου.                        __________

 

 

Αύξηση θερμιδικής και θρεπτικής εισαγωγής

 

Μια από τις κύριες αιτίες της ανεπαρκής διατροφής και θερμιδικής εισαγωγής για τον ασθενή, μπορεί να οφείλεται στη δυσφαγία. Αυτό συμβαίνει όταν υπάρχει δυσκολία στην κατάποση εξαιτίας μιας αδυναμίας ή εξασθένισης των στοματοπροσωπικών μυών, κατά τη διάρκεια της μεταφοράς στο στοματικό, φαρυγγικό ή οισοφαγικό στάδιο της κατάποσης.

Οι δυσκολίες αυτές περιλαμβάνουν:

q    Πνίξιμο

q    Εμετό

q    Αναρρόφηση

q    Regurgitation 

q    Όξινη δυσπεψία (acid indigestion)

q    Αργό στοματικό στάδιο

 

 

  Δευτερεύοντα συμπτώματα μειωμένης θερμιδικής εισαγωγής μπορεί να είναι:

q    Κούραση

q    Απώλεια μνήμης

q    Αδυναμία

q    Αφωνία και/ ή αδύναμη φωνή

q    Wasting των μυών

q    Φτωχή αναπνοή

q    Απώλεια βάρους

q    Ακαθόριστη ομιλία

q    Μειωμένη γνώση (reduced cognitive)

 

 

         Φυσικές αλλαγές που συμβαίνουν σαν αποτέλεσμα μιας λαρυγγεκτομής, υπερώιας σχιστίας, ή γλωσσεκτομής εμποδίζουν τον ασθενή να παίρνει το φαγητό από το στόμα για μια μικρή περίοδο αποκατάστασης ή perhaps indefinitely. Άτομα τα οποία είναι ασυναίσθητα, αποπροσανατολισμένα, ή με εγκεφαλική κάκωση, καταστροφή στα αγγεία του εγκεφάλου, ασθένεια του Alzheimer, ή σοβαρή νοητική υστέρηση μπορεί να μην είναι canditate (υποψήφια) για σίτιση από το στόμα εξαιτίας της μειωμένης τους ικανότητας να ακολουθήσουν τις εντολές.

      Τα άτομα αυτά ίσως να δυσκολεύονται λόγω του αυξημένου κινδύνου αναρρόφησης, declining desease process (της μειωμένης εξασθένισης), της ανικανότητας να αυτοσιτιστούν, και της ανεπαρκής θερμιδικής και διατροφικής εισαγωγής. Επιπλέον, άτομα που τρώνε σιγά καταναλώνουν μικρότερη ποσότητα λόγω της προσπάθειας τους και λόγω του χρόνου που απαιτείται για να καταναλώσουν μια επαρκή ποσότητα θερμίδων.

Είναι επιθυμητό το να δουλεύεις με ένα διαιτολόγο για να αξιολογήσει τις θερμιδικές και διατροφικές ανάγκες του ασθενή. Ίσως είναι περιορισμένες σε νάτριο, κάλιο, πρωτεΐνες και λιπαρά. Πολλά άτομα έχουν αλλεργίες σε φαγητά ή δυσανεξία σε γαλακτοκομικά προϊόντα. Σιγουρευτείτε ότι έχετε concerns μερίδα στην στοματοπροσωπική αξιολόγηση, την αξιολόγηση κατάποσης και την κλίμακα εκτίμησης.

Άλλες ειδικές εργασίες με τον ασθενή (ομάδα επέμβασης δυσφαγίας) μπορούν επίσης να προτείνουν μια αλλαγή στην σύσταση του φαγητού του ασθενή, στον τρόπο σίτισης ή στη διατροφική συμπλήρωση. Είναι σημαντικό να δουλεύετε μαζί σαν μια ομάδα για να καθοριστεί το καλύτερο πλάνο της δράσης του ασθενή.

 

Οι στόχοι για τη θεραπεία της δυσφαγίας είναι:

q    Καθιέρωση επαρκούς διατροφής

q    Καθιέρωση αποτελεσματικών δεξιοτήτων σίτισης

q    Insure airway protection and prevent aspiration

q    Ελάχιστο ή προβλεπόμενο γαστροοισοφαγικό αντανακλαστικό

q    Πρόληψη της πνευμονίας αναρρόφησης

q    Βελτίωση της ποιότητας ζωής μέσω αυτών των μέτρων

 

Εναλλαγή διατροφικών συσκευών. Για κάθε ασθενή ο οποίος συχνά απορροφά υγρά ή άλλα συστατικά, μπορούν να συστηθούν εναλλακτικές διατροφικές συσκευές για ασφαλή παροχή υδάτωσης και διατροφής. Ο primary παθολόγος του ασθενή θα συστήσει μια μέθοδο διατροφικής και liquid transmission που εξαρτάται από:

q    Την ιατρική κατάσταση του ασθενή

q    Τη θρεπτική θέση του ασθενή

q    Την πρόγνωση

q    Το γνωστικό του επίπεδο

q    Long- term placement considerations

 

Ενδοφλέβια (IV) και nasagastric (N-G) σωλήνας σίτισης είναι προσωρινά και λαμβάνουν διατροφικά και υγρά φάρμακα.

Ο N-G σωλήνας είναι μια προσωρινή περιοχή επειδή τείνει να ενοχλήσει τη ρινική και φαρυγγική passageway και να αυξήσει τη δυνατότητα για υγρή regurgitation από τον οισοφάγο μέσα στο φάρυγγα. Δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση ή αναισθησία για την εισαγωγή ενός  N-G σωλήνα.

Ένας Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (REG) σωλήνας χρησιμοποιείται όταν ένας ασθενής παραμένει ασυναίσθητος, δεν προσανατολίζεται και δεν είναι σε θέση να λάβει την τροφή από το στόμα με ασφάλεια, ή παρουσιάζει μια moderate στην μεγάλη διάρκεια εξασθένισης της κατάποσης. Ο PEG σωλήνας είναι χειρουργικά τοποθετημένος στο στομάχι του ασθενή.

  Prepared……….function

 

 

Στοματική και οδοντική φροντίδα

 

Σε  άτομα με κίνδυνο αναρρόφησης, αποφεύγονται τα παρακάτω αντικείμενα:

q    υπεροξείδιο το υδρογόνου που οφείλεται στα foaming χαρακτηριστικά του μέσα στο στόμα.

q    Ξέπλυμα του στόματος – η υψηλή περιεκτικότητα αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει έγκαυμα.

q    Sponge thoothettes- μην τα χρησιμοποιείται σε φυσικά δόντια, μπορεί να διαλυθεί αν το δαγκώσει ο ασθενής. Μπορεί επίσης να γλιστρήσει στο σμάλτο των δοντιών.

q    Τσίχλες και καραμέλες που περιέχουν ζάχαρη – Μπορούν να προκαλέσουν decay των δοντιών.

q    Λεμόνι και γλυκερίνη -  συμβάλουν στην αύξηση  των βακτηρίων, τη στοματική ανάπτυξη, και αφυδάτωση.

q    Πλαστικά εργαλεία – σπάνε εύκολα και προκαλούν πνιγμό.

 

Για άτομα με κίνδυνο αναρρόφησης θα χρησιμοποιηθούν τα παρακάτω:

q    Μια οδοντόβουρτσα σε μια αναρροφητική (suctioning) συσκευή.

q    Οδοντόκρεμα που δεν αφρίζει

q    Καθημερινή χρήση φθοριούχων ουσιών για να αποτρέψει τη οδοντική φθορά.

 

 

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ: Λόγω του κινδύνου της αναρρόφησης κατά τη διάρκεια της θεραπείας της σίτισης, είναι απαραίτητο να υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός σε οποιοδήποτε χώρο γίνεται η θεραπεία. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε πώς να χρησιμοποιείτε τον εξοπλισμό.

 

Οι συσκευές για την αναρρόφηση μπορούν να οριστούν από τον παθολόγο και μπορούν να αγοραστούν από ένα μαγαζί με ιατρικό εξοπλισμό. Το νοσηλευτικό προσωπικό και οι θεραπευτές γνωρίζουν τον τρόπο χρήσης τους και μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή.

 

 

Ξηροστομία και σιελόρροια

 

Η στοματική κοιλότητα εκκρίνει σίελο για να βοηθήσει στην κατάποση του βλωμού. Επομένως μια υπερβολική σιελόρροια ή ξηροστομία μπορούν να προκαλέσουν μεγάλη ταλαιπωρία στον ασθενή καθώς δυσκολεύουν την ομιλία, την μάσηση και την κατάποση.

            Η υπερβολική σιελόρροια ή ξηροστομία μπορούν να προκληθούν από αδυναμία της γλώσσας και του ελέγχου των χειλιών, αλλαγές στα φάρμακα, ή από τη διαταραχή του ασθενή, (καθώς ένα χτύπημα επηρεάζει τον εγκέφαλο). Το είδος του χτυπήματος ενεργοποιεί τους σιελογόνους αδένες για να παράγουν περισσότερο σίελο.

            Επιπλέον, κάθε τύπος στοματικής πρόθεσης ή υπερώιας συσκευής, μπορούν να προκαλέσουν μια αύξηση στις εκκρίσεις των αδένων της υπερώας. Είναι σημαντικό να θυμάστε πως μια φυσιολογική αύξηση σιέλου εμφανίζεται όταν ξινά ή πικάντικα φαγητά/ υγρά μπαίνουν στο στόμα.

            Μια ασθένεια στην παραγωγή σιέλου θα προκαλέσει ένα μεγαλύτερο στοματικό στάδιο στην κατάποση. Ο ασθενής θα χρειάζεται να πιει περισσότερα υγρά με σκοπό την κίνηση του βλωμού στο φάρυγγα. Για κάθε ασθενή που είναι ανίκανος να διαχειριστεί τα υγρά λόγω του κινδύνου της αναρρόφησης, μια ξηροστομία θα περιπλέξει την κατάποση. Αυτό θέτει ένα μεγαλύτερο κίνδυνο για αναρρόφηση ξηρών κομματιών φαγητού, τόσο πολύ όσο μια μειωμένη  εισαγωγή   θρεπτικού φαγητού λόγω του χρόνου μεταφοράς μέσω της στοματικής κοιλότητας.

            Θα έχετε μερικούς ασθενείς οι οποίοι τείνουν να αναρροφήσουν υγρά, αλλά είναι σε θέση να διαχειρίζονται το σίελο χωρίς αναρρόφηση. Υπάρχουν άλλοι που πρέπει να χρησιμοποιούν ένα δοχείο για να μαζεύει (expectorate) όλο το σίελο. Κάθε αλλαγή στην αναρρόφηση θα αναφερθεί στον παθολόγο.

            Φαρμακευτική αγωγή μπορεί να είναι αποτελεσματική για κάποιον με ξηροστομία. Επίσης τα φάρματα δεν δημιουργούν ξηροστομία. Μια άλλη μορφή  διαχείρισης υπερβολικής έκκρισης σιέλου είναι η χειρουργική επέμβαση για να μεταφέρει ή   να εμποδίσει την έκκριση σίελου. Συζητήστε όλες αυτές τις εκδοχές με ένα ωτορινολαρυγγολόγο ή με τον προσωπικό παθολόγου του ασθενή.

 

 

 

 

Επιπτώσεις φαρμάκων   

Ένας πιο ηλικιωμένος ασθενής είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος  σε δυσμενή αντιδράσεις φαρμάκων. Τα φάρμακα θεωρούνται ασφαλή για ένα νέο ασθενή, ίσως όμως δημιουργούν ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε μεγαλύτερα άτομα, οι οποίες είναι

-          σύγχυση

-          νάρκωση 

-          δυσγευσία

-          ανορεξία

Δευτερεύοντα συμπτώματα ίσως επιδεινώσουν τη γνωστική, deglutitive, διατροφική, ομιλία και Overall attentive status. Κάντε μια λεπτομερή αναθεώρηση κάθε φαρμάκου με παθολόγους για μια κατάλληλη αξιολόγηση.

 

 

Διαχείριση ξηροστομίας

Τα προϊόντα για τη διαχείριση της ξηροστομίας επιδρούν με 2 τρόπους:

q  αντικαθιστούν τη στοματική υγρασία 

q  βοηθούν το ερέθισμα παραγωγής σίελου.

 

Το μάσημα της τσίχλας χωρίς ζάχαρη ή sucking on sugarless candy θα παράγουν μια μικρή ποσότητα σίελου σε μερικούς ασθενείς. Το Ricola Natural Herb Lozenges είναι πολύ αποτελεσματικό στην τροφοδότηση της προσωρινής αντικατάστασης της υγρασίας του στόματος.  Υπάρχουν επίσης στοματικά προϊόντα (σπρέι ή σε μορφή gel), όπως oralube, MOI-STIR και Salivart, που είναι διαθέσιμα με μια συνταγή γιατρού. Αυτά τα προϊόντα μπορούν να απλωθούν ή να ψεκαστούν μέσα στη στοματική κοιλότητα όταν είναι απαραίτητο.

            Η χρήση ενός gel στην εσωτερική επιφάνεια της οδοντοστοιχίας θα μειώσει τη δυσφορία που συχνά εμφανίζεται όταν μειώνεται η έκκριση σίελου. Ο ασθενής θα βελτιώσει την ομιλία του και η μάσηση θα γίνεται με άνεση και με στερεωμένη οδοντοστοιχία.

            Αλμυρές λύσεις όπως ocean ή κάθε λύσεις αλμυρού είδους (αλάτι), είναι αποτελεσματικές στην στοματική και ρινική ενυδάτωση. Ψεκάστε με κατεύθυνση από τη ρινική στη στοματική κοιλότητα. Αποφύγετε τη χρήση λεμονιού και γλυκερίνης.

Salive hydration (η ενυδάτωση του σίελου) είναι επίσης αναγκαία για την αντικατάσταση της υγρασίας με ένα άτομο με λαρυγγεκτομή. Ψεκάστε το αλμυρό υλικό κατευθυνόμενο προς το ανοιχτό στόμα, για να αποφευχθούν ‘κόρες’ γύρω από το στόμα, να υγρανθεί ο βρόγχος και οι πνεύμονες, και να μειωθεί ο ξηρός βήχας.

 

Διαχείριση της σιελόρροιας

Το αδύναμο ή παραλυμένο μυϊκό σύστημα συνδυασμένο με ένα ακατάλληλο σκύψιμο του κεφαλιού αυξάνει τη ροή του σίελου, όπως με την ποσότητα φαγητού/ υγρού που μπαίνει στο στόμα. Αυτό, μπορεί να προκαλέσει σιελόρροια. Η σιελόρροια παρατηρείται στη γωνία του στόματος στην επηρεασμένη ή στην drooling πλευρά. Οι ασθενείς με αδύναμη ή παραλυμένη παρειά και αδύναμους μυς των χειλιών είναι συχνά ανίκανοι να διατηρήσουν τα χείλη τους σταθερά κλειστά κατά τη διάρκεια της κατάποσης, deglutition και κατά τη διάρκεια των διαστημάτων που δεν μιάνε.

            Ασθενείς οι οποίοι αναπνέουν με ανοιχτό το στόμα ίσως να είχαν μια στοματοπροσωπική μυϊκή ‘τεμάχιση’ή   αντικαθιστική χειρουργική επέμβαση. Ίσως επίσης να είχανε αναπνευστικό κίνδυνος, γλωσσική ώθηση, ή άλλη αιτιολογία που εξασθενεί το κλείσιμο των χειλιών τους.

 

 

Για να μειωθεί και θα διαχειριστεί η σιελόρροια:

q  Αυξήστε την κατάποση. Πρέπει να υπενθυμίζετε στον ασθενή να κλείνει το στόμα και να καταπίνει συχνά.

q  Βελτιώστε τη στάση του σώματος. Αλλαγές στη θέση του κεφαλιού, του λαιμού, και ολόκληρου του σώματος θα ευθυγραμμίσουν τη γνάθο. Αυτό, θα προάγει το κλείσιμο των χειλιών  και τη στοματική διατήρηση του σίελου, των φαγητών και των υγρών. Κοιτάξτε τα διαγράμματα στις σελίδες 16 και την άσκηση στη σελίδα 84 για τη βελτίωση της θέσης του λαιμού.

q  Τονώνει και ενδυναμώνει τους στοματοπροσωπικούς μυς. Αρχίστε ένα καθημερινό πρόγραμμα άσκησης για να αναπτύξετε και να habilitate τους μυς των χειλιών, της γλώσσας, των παρειών και της γνάθου.

 

Αρχίστε με χειλικές ασκήσεις 2-3 φορές την ημέρα. Τοποθετήστε τον δείκτη στο άνω χείλος του ασθενή και τον αντίχειρα στο κάτω. Πιέστε τα χείλη μαζί για να επιτευχθεί το κλείσιμο. Βαθμιαία, μειώστε τη μυϊκή πίεση καθώς ο ασθενής αναπτύσσει δύναμη και εύρος κινήσεων. Οι ασκήσεις των χειλιών ξεκινάνε στη σελίδα64.            Σιγουρευτείτε για την πρόοδο του ασθενή σε κάθε άσκηση, σημειώνοντας το ποσοστό της βοήθειας, το εύρος της κίνησης, το επίπεδο ενίσχυσης, το χρόνο που κρατάει η θέση, και η θέση ξεκούρασης των χειλιών.

Επιστημονικά Υπεύθυνη του Πρότυπου Διαγνωστικού και Θεραπευτικού Κέντρου Αναπτυξιακής Παιδιατρικής "Γράφω Φωνήματα" - Συγγραφέας